viernes, 28 de octubre de 2016

Tratamiento de conductosen dientes con metamorfosis cálcica por traumatismos antiguos

Aunque todo el mundo esta semana andará enn Sabn Sebastián en el congreso nacional de Endodoncia, este año por motivos asociados a la paternidad no me toca, y será la primera vez que no voy en unos 10 años seguidos que llevo asistiendo. No obstante he sacado unos minutines para marcarme este casete, que espero sea de agrado de muchos.
 
Me remitieron a mi Clínica dental de Madrid a un paciente adulto con un incisivo central teñido seriamente por un golpe que no sabía muy bién cuando había sido. En la radiografía de diagnóstico no se apreciaba bien la presencia de lesiones apicales, ni el paciente tenía dolor pero como si que estaba clara la calcificación del conducto, y la dentista remitente me había dicho que tenía voluntad de realizarle un blanqueamiento interno, le animé a que se realizase un TAC para valorar si convenía o no meterse a realizar dicho tratamiento o sería mejor pensar en la realización de una carilla que enmascarase el color del diente.
 
Al realizar el TAC se pudo observar claramente que bajo esa calcificación del conducto había una lesión apical que hacía necesario el tratamiento de conductos, ya que el diente presentaba bajo él tramo de conducto calcificado (caso claro de Metamorfosis cálcica) necrosis pulpar con periodontitis apical crónica no supurativa.
 
 
Así, y tras explicar al paciente la necesidad de tratamiento que tenía , se comenzó con un abordaje ortógrado mediante visión microscópica , fresando la dentina calcificada hasta que fui capaz de localizar la luz del conducto principal, que preparé mediante instrumental rotatorio de endodoncia y tras la irrigación y secado sellé con gutapercha termoplástica.
 
En la Rx final se puede ver todo el tramo fresado con cuidado que fue hasta unos 8/9mm del borde incisal (Bastante profundo para los que no hagan mucha endo, lo cual hace sudar siempre un poquito al operador por mucha experiencia que tenga...), y tras ello se encuentra el tramo preparado y sellado con instrumental rotatorio y gutapercha.

 
Este caso, que veremos en nuestro curso modular de endodoncia en Madrid espero que le sirva a uno de los alumnos que me preguntó precisamente en el último módulo del mismo, aunque ya se entrará profundamente en ello en el módulo de accidentes y complicaciones del tratamiento de conductos.
 
Saludos y buenas endos a todos!!!

miércoles, 19 de octubre de 2016

Una exposición pulpar casual que puede indicar la necesidad de un tratamiento de conductos

 Como el hecho de la paternidad me limita la capacidad que tengo para mi tiempo libre, la odontología clínica, la de las redes sociales y demás aspectos de mi vida, si es cierto que he reducido mi número de posts y vídeos, pero confío en que este par se imágenes tomadas ayer en mi clínica dental sean del atractivo del personal.

El caso es que durante la limpieza de una caries que filtraba la obturación del punto de contacto entre los dientes 46 y 47 se produjo una exposición pulpar que a diferencia de los anteriores casos de recubrimiento pulpar directo no cesó el sangrado ni por casualidad, y ello nos hizo establecer un diagnóstico de pulpitis irreversible crónica,(el paciente nunca acusó la presencia de dolor), que condicionó que fuera necesario un tratamiento de conductos.


Así mediante la anterior fotografía clínica realizada con el microscopio se le explicó al paciente la necesidad que tenia de tenerse que endodonciar ese diente y comencé con ello.

El tratamiento fue realizado con el sistema de limas roratorias Mtwo para la preparación  en los cuatro conductos, y se selló tras los protocolos que seguimos en nuestra clínica de irrigación, del mismo modo que explicamos en el curso de endodoncia en Madrid, y lo sellamos mediante gutapercha termoplástica, consiguiendo un sellado excelente de las curvaturas apicales de la raiz distal. A continuación os dejo la imagen de la radiografía final. Espero que os guste!!




miércoles, 29 de junio de 2016

Quistectomia con endodoncia quirúrgica intraoperatoria:La aplicación más práctica de la gutapercha termoplástica recubriendo un vástago

Un poco de endodoncia quirúrgica es el tema del post de esta semana. En este caso se trata de un familiar no muy lejano, el cual tuvo un traumatismo cuando tenía 11 años, el típico caso del columpio rompedientes, que aunque no llegó a romper el mismo ha generado el quiste que tratamos en las siguientes imágenes.

El caso es que el paciente siempre ha tenido dentista y se ha revisado periódicamente sus dientes pero como nunca se manifestó ningún tipo de patología ni ningún signo o síntoma de lo que estaba ocurriendo, la lesión pasó desapercibida hasta que un día el paciente acusó un cambio de color en su diente. 

Así cuando acudió a la consulta y se realizó una radiografía periapical fue cuando comenzó a verse la gravedad del asunto. Se estableció entonces un diagnóstico de necrosis pulpar con periodonttis apical crónica no supurativa,con cierre apical incompleto presumiblemente por el traumatismo, con una lesión apical compatible con un quiste periapical inflamatorio o granuloma periapical.

En primer lugar para terminar de determinar como afrontar el caso, se le realizó un CBCT ( TAC )de diagnóstico, donde se confirmó la presencia de un ápice abierto y una lesión apical de gran tamaño, pero gracias a la presencia de necrosis pulpar , comenzaríamos por la realización de una endodoncia convencional para ver si la lesión remitía sin tener que llegar a realizar el abordaje quirúrgico, y así se realizó la preparación químico-mecánica del diente, pero por la imposibilidad de secado del contenido seroso que supuraba a través del conducto radicular se depositó en su interior hidróxido de calcio a la espera de realizar otra sesión donde poder terminar el tratamiento de conductos.


Lo cierto es que antes de la siguiente sesión se produjo una reagudización del proceso que se manifestó mediante la aparición de una fístula que nos obligó a realizar un abordaje endodóntico y quirúrgico simultáneo mediante la técnica combinada que describió Sargenti, pero con ciertas variaciones debidas a la aparición de nuevos materiales y técnicas que debido a la época no existían



Así se comenzó con la realización de una incisión con bisturí frío con hoja 15C diseñando un colgajo de tipo Obchensein-Luebke en encía adherida y espesor total para exponer completamente la lesión , la cual estaba en comunicación con el suelo de las fosas nasales, aunque no perforaba el mismo, y se procedió al legrado completo de la lesión y exposición del ápice radicular.




Una vez limpio, pero colocando una gasa en la base que actuase como protección para evitar la caída materiales u otros restos al lecho óseo se realiza a apicectomia a alta velocidad con turbina quirúrgica y fresas de diamante  de unos 3 mm de ápice radicular  y se realizó la preparación químico-mecánica del conducto, en este caso con un sistema de endodoncia rotatoria contínuo como es OneShape e irrigación con clorhexidina al 2% para evitar lesiones por acción del hipoclorito de sodio en esta intervención con el hueso expuesto.






una vez se terminó con la conformación del conducto,  se secó con puntas de papel y fue obturado mediante la técnica de gutapercha termoplástica del obturador de gutapercha recubriendo un vástago de gutapercha entrelazada(en este caso GuttaFussion) ya que de una vez consigues un sellado hermético y muy rápido.En las imágenes se aprecia la calidad del sellado apical conseguido al realizar el control con el microespejo, como mostramos en el módulo de microcirugía de nuestro curso de endodoncia en madrid.





Finalmente se realizó una instrumentación de la cavidad a retro mediante puntas ultrsónicas diamantadas de aproximadamente tres milímetros apicales a fin de realizar un sellado a retro con MTA que mejorase la calidad de sellado apical que consigue el binomio gutapercha-cemento de resina epoxi y asegurar un éxito del tratamiento. El defecto óse fue cerrado mediante una membrana de colágeno de reasbsorción lenta sin rellenar el defecto con biomateriales como hueso artificial o bovino para poder controlar la cicatrización con hueso del paciente ya que la lesión nunca llegó a ser through-and-through.


Finalmente se ha realizado un blanqueamiento no vital del diente para conseguir la mejora de la estética de sonrisa del paciente ya que presentaba tinción en el mismo. 

Para terminar diré que estamos pendientes de la evolución del diente aunque el paciente ha notado ya en el corto plazo de tiempo que lleva hecho el tratamiento cierta mejoría.




viernes, 17 de junio de 2016

Endodoncia rotatoria en conductos largos y curvos y sellado con gutapercha caliente

Esta semana comparto las imágenes y vídeos de este casito, de curiosa anatomía de conductos radiculares. Acudió a la clínica dental una paciente adulta de sexo femenino por urgencia, en relación con un dolor dental agudo en el tercer cuadrante. En la exploración clínica pudimos apreciar una gran lesión de caries que se confirmó al realizarle una radiografía panorámica  para el diagnóstico general de su estado de salud bucodental.

Radiografía panorámica de diagnóstico general donde se aprecia la anatomía compleja del caso a abordar

En esta imagen radiográfica además de apreciarse la lesión de caries que presentaba se pudo determinar que presentaba una anatomía de conductos radiculares compleja con grandes curvaturas de las dos raíces del molar. Se planteó la posibilidad de extracción del diente debido a la situación y anatomía del mismo, pero dado que la paciente quería conservar su diente y no extraerlo, así como nuestra recomendación, decidimos realizar un tratamiento de endodoncia.

Aislamiento y aspecto coronario pre tratamiento

Así, tras el aislamiento absoluto con dique de goma y la remoción completa de la caries, en primer lugar, se planteó que se debía realizar una endodoncia rotatoria guiada con el microscopio con un sistema de limas rotatorias que respetase al máximo la anatomía de las raíces para eliminar la posibilidad de fractura de limas o la realización de perforaciones radiculares que pudiesen llevar al fracaso del tratamiento de conductos.

Aspecto al microscopio de la cámara y los conductos tras el preflaring con limas rotatorias

En este caso se decidió usar el sistema de limas Mtwo(R) por la preparación progresiva de los conductos y su gran flexibilidad demostrada que me ha permitido abordar el tratamiento de endodoncia microscópica en otros casos de dientes con severas curvaturas como raíces en bayoneta de premolares superiores respetando perfectamente la anatomía del conducto radicular.
 
Así, tras la preparación hasta un calibre 25/06 de los tres conductos encontrados, se decidió optar por sellar los mismos mediante un sistema de gutapercha termoplástica recubriendo un vástago(que antiguamente era de plástico o metal, mientras que ahora es de una gutapercha entrelazada más rígida y que soporta el calor), que es el sistema claramente indicado en conductos largos y curvos, y aunque no es el sistema más querido en el sellado de conductos por muchos especialistas, en un caso como este es el sistema claramente superior porque la anatomía dificulta mucho el empleo de técnicas como la condensación lateral de la gutapercha o las técnicas de condensación vertical de la gutapercha.

Imagen del blíster del obturador Gutta Fusion (R)

Es cómodo por las dos ranuras para poder cogerse con la pinza acodada y poder llegar a sectores posteriores

Preparado para su introducción en el horno GuttaMaster(R)

Calentando motores...
 
Y así, y tal como explicamos en nuestro CURSO MODULAR DE ENDODONCIA en Madrid, se ha podido conseguir un éxito claro en la obturación de los conductos radiculares en este caso de endodoncia compleja, y podemos ver en la radiografía final del tratamiento  como se consigue un sellado perfecto en la raíz distal hasta la bayoneta final o la doble curvatura, y las curvas de las raíces mesiales , que además da sensación de que tengan un delta apical por el aspecto del puf final del sellador.


Radiografía final del tratamiento en el diente tratado
 
Colgamos también un vídeo donde se puede apreciar algunas de las fases del tratamiento de conductos grabado con el microscopio que fue empleado durante la totalidad del tratamiento, y que es la práctica habitual en nuestra consulta y que promovemos en nuestro curso de endodoncia rotatoria.
 
Gracias y espero que le guste a todo el que lo lea!!!






martes, 7 de junio de 2016

blanqueamiento dental ambulatorio externo

El post de esta semana, para no aburrir al personal con tanta endodoncia , es sobre un blanqueamiento dental externo de una paciente que de cara al verano quería ver sus dientes más blancos. Se trata de una paciente de sexo femenino de unos 30 años de edad que acudió a consulta a revisión por dolor agudo de encías. Se le diagnosticó un episodio de Gingivitis necrosante aguda que fue tratado mediante la correspondiente profilaxis bucodental y raspados y alisados radiculares.

Una vez pasado este episodio y estabilizada la paciente se decidió realizar el blanqueamiento dental, determinando un estadío inicial de un tono de color A3/ A3,5 con la guía Vita Clásica a partir del cual comenzaría a reducirse el valor de luminosidad de estos dientes.

Pre tratamiento
Pre-tratamiento
Tras 15 días por motivos laborales de la paciente, según convenimos entre la paciente y la clínica,se realizó el primer control del tratamiento para valorar el tono alcanzado yvalorar la necesidad o no de tratamiento para la sensibilidad dental, que en ese caso no fué necesario.A la comparación del tono de color se había pasado aproximadamente hasta un tono B2 como se puede ver en las imagenes
Tras 15 días de aplicación
Visión macro tras 15 días de aplicación

A las cuatro semanas de la aplicación se observa el efecto del blanqueamiento y claramente una sonrisa más luminosa ya que el valor se aproxima al tono B1, que es el más claro de la escala de referencia
Sonrisa tras cuatro semanas de aplicación del blanqueamiento
Visión general de los dientes tras 4 semanas de aplicación del agente blanqueante
Comparación del tono adquirido a las cuatro semanas con los valores de color previos al tratamiento y los más próximos ya adquiridos.Se puede apreciar un tono más claro que el B1, que es el máximo  valor de luminosidad de la guía utilizada


jueves, 2 de junio de 2016

Microcirugía endodóntica en un incisivo central casi deshauciado


Pues eso, cuelgo esta semana las fotos de este caso clínico de microcirugía periapical. Es uno de esos casos que me gustan a mí en el que se trata de mantener a toda costa un diente con múltiples problemas endodónticos y periodontales.

En la imagen diagnóstica se aprecia una carilla de resina compuesta con clara tinción del diente, donde según nos dice la paciente se intentó realizar un blanqueamiento interno sin éxito ya que no fueron capaces de localizar el canal para realizar la endodoncia, y posterior blanqueamiento interno.

Al realizar una radiografía periapical pudimos apreciar la magnitud de la destrucción dentaria a nivel del tercio medio,la cual iba acompañada de una fístula, que iba al colocar a través de ella un cono de gutapercha (fistulografía) a una lesión lateral de la raiz, y también una desaparición completa de la luz del conduco radicular, lo cual si se atiende a los antecedentes de traumatismo de la paciente en dicho diente, es compatible con  una metamorfosis cálcica del conducto.


Una vez establecido el diagnóstico definitivo y explicada la dificultad que entrañaba el abordaje del caso, con el mal pronóstico que presentaba, la paciente decidió que quería arriesgarse a ser tratada ya que no le seducía mucho la alternativa de la extracción del diente y colocación de un implante dental osteointegrado.

Así tras intentar localizar el conducto por vía ortógrada o convencional, con la imposibilidad que se vió que teníamos de realizarlo, decidimos realizar una endodoncia intraoperatoria mientras realizábamos la cirugía endodóntica, siguiendo la técnica que sugirió Sargenti.

En primer lugar, tras el legrado se realizó la apicectomia, seguidamente se localizó el conducto y se preparó mediante el sistema de instrumentación rotatoria de limas Mtwo, con la secuencia que indica el fabricante pero en un sentido apico-coronal.Seguidamente mediante ultrasonidos se realizó la preparación a retro apical y en una reabsorción lateral externa que se observó y se selló con MTA.





Tras esta primera fase quirúrgica se suturó el colgajo con monofilamento 6/0 que fué retirado a las 48 horas para eliminar la posibilidad de aparición de cicatrices en la encía adherida vestibular. en la imagen siguiente se aprecia el estado de la incisión a los 10 días de la retirada de los puntos.




Tras esta primera fase quirúrgica se realizó un nuevo abordaje palatino ya que presentaba una perforación cervical del intento anterior al nuestro de endodoncia, y tras una limpieza con instrumental rotatorio de todo el área se sello la misma con resina compuesta



Finalmente se presenta el control a los seis meses del estado del diente, y se puede apreciar la ausencia de lesiones apicales o laterales a nivel radiográfico.